| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 检验费 | 免疫球蛋白定量测定IgE | 项 | 9 | 甲 |
| 检验费 | 免疫球蛋白定量测定IgG | 项 | 9 | 甲 |
| 检验费 | 免疫球蛋白定量测定IgM | 项 | 9 | 甲 |
| 检验费 | 免疫球蛋白亚类定量测定(包括IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA1、IgA2) | 项 | 85 | 丙 |
| 病理费 | 免疫荧光染色诊断 | 项 | 60 | 甲 |
| 检验费 | 免疫荧光染色诊断(检验) | 项 | 60 | 甲 |
| 病理费 | 免疫组织化学染色诊断 | 项 | 90 | 甲 |
| 治疗费 | 面部模型制备 | 人次 | 55 | 丙 |
| 手术费 | 面部线提拉[特需] | 每根 | 500 | 丙 |
| 治疗费 | 面模设计及制作 | 块 | 250 | 甲 |
| 检查费 | 面神经功能电脑检测 | 次 | 15 | 丙 |
| 治疗费 | 面神经功能训练 | 次 | 11 | 丙 |
| 检查费 | 面神经肌电图检查(额部) | 功能区 | 20 | 甲 |
| 手术费 | 面神经简单修复术 | 次 | 1485 | 甲 |
| 输氧费 | 面罩吸氧 | 小时 | 5 | 甲 |
