| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 治疗费 | 鞘膜积液穿刺抽液术 | 次 | 33 | 甲 |
| 治疗费 | 鞘内注射(包括鞘内封闭) | 次 | 26 | 甲 |
| 手术费 | 切眉术[特需] | 单侧 | 2000 | 丙 |
| 检查费 | 亲肿瘤局部显像(一个体位) | 次 | 126 | 乙 |
| 检查费 | 青光眼视网膜神经纤维层计算机图 | 人次 | 28 | 丙 |
| 检查费 | 青光眼诱导试验 | 人次 | 20 | 甲 |
| 检验费 | 轻链KAPPA、LAMBDA定量(K-LC,λ-LC) | 项 | 21 | 甲 |
| 检查费 | 倾斜试验 | 次 | 60 | 丙 |
| 治疗费 | 清洁灌肠 | 人次 | 40 | 甲 |
| 治疗费 | 情感性障碍和精神分裂症检查提纲(SADS) | 次 | 65 | 甲 |
| 治疗费 | 丘疹挤粟治疗 | 每个 | 2.60 | 甲 |
| 彩超费 | 球后全部血管彩色多普勒超声 | 人次 | 70 | 乙 |
| 治疗费 | 球后注射(单眼) | 次 | 20 | 甲 |
| 治疗费 | 球后注射(双眼) | 次 | 39 | 甲 |
| 治疗费 | 球结膜下注射(单眼) | 次 | 13 | 甲 |
