| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 检验费 | 血游离有机酸测定 | 项 | 30 | 甲 |
| 检验费 | 血游离脂肪酸测定 | 项 | 30 | 甲 |
| 检验费 | 血友病甲基因检查 | 项 | 85 | 丙 |
| 检验费 | 血脂常规检查 | 次 | 16 | 甲 |
| 检验费 | 循环免疫复合物(CIC)测定 | 项 | 8.50 | 甲 |
| 检验费 | 芽生菌血清学试验 | 项 | 9 | 丙 |
| 治疗费 | 牙槽骨烧伤清创术 | 次 | 11 | 甲 |
| 病理费 | 牙齿及骨骼磨片诊断(不脱钙) | 例 | 39 | 甲 |
| 病理费 | 牙齿及骨骼磨片诊断(脱钙) | 例 | 39 | 甲 |
| 手术费 | 牙齿萌出囊肿袋形术 | 每牙 | 195 | 丙 |
| 治疗费 | 牙开窗助萌术 | 每牙 | 11 | 甲 |
| 治疗费 | 牙面光洁术 | 每牙 | 3.50 | 丙 |
| 检查费 | 牙髓活力检查 | 每牙 | 5 | 甲 |
| 治疗费 | 牙髓失活术 | 每牙 | 17 | 甲 |
| 治疗费 | 牙髓塑化治疗术 | 每根管 | 28 | 甲 |
