| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 治疗费 | 认知知觉功能障碍训练 | 次 | 36 | 乙 |
| 心电图 | 妊高症检测 | 人次 | 20 | 甲 |
| 手术费 | 妊娠纹、膨胀纹激光(轻度)治疗[特需] | 部位 | 1500 | 丙 |
| 手术费 | 妊娠纹、膨胀纹激光(中度)治疗[特需] | 部位 | 3000 | 丙 |
| 手术费 | 妊娠纹、膨胀纹激光(重度)治疗[特需] | 每部位 | 5000 | 丙 |
| 检查费 | 日常生活能力评定 | 次 | 28 | 甲 |
| 治疗费 | 日常生活能力评定量表 | 次 | 24 | 甲 |
| 检验费 | 溶菌酶测定 | 项 | 9 | 甲 |
| 检验费 | 绒毛染色体显带分析 | 项 | 765 | 丙 |
| 手术费 | 肉毒素注射(面部)[特需] | 每部位 | 500 | 丙 |
| 手术费 | 肉毒素注射(躯干、四肢)[特需] | 每部位 | 1000 | 丙 |
| 手术费 | 肉毒素注射治疗腋臭[特需] | 单侧 | 500 | 丙 |
| 手术费 | 乳房松弛矫正术[特需] | 单侧 | 9500 | 丙 |
| 手术费 | 乳房再造术(双侧) | 次 | 5174 | 丙 |
| 手术费 | 乳房再造术II期(双侧) | 次 | 8193 | 丙 |
