| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 手术费 | 乳房再造术II期(单侧) | 次 | 4096 | 丙 |
| 手术费 | 乳房再造术(单侧) | 次 | 2594 | 丙 |
| 检查费 | 乳管镜检查 | 次 | 260 | 甲 |
| 检验费 | 乳酸测定 | 项 | 11 | 甲 |
| 检验费 | 乳酸脱氢酶测定 | 项 | 7 | 甲 |
| 检验费 | 乳酸脱氢酶测定(国免) | 项 | 7 | 甲 |
| 手术费 | 乳头肥大矫正术[特需] | 单侧 | 2000 | 丙 |
| 检验费 | 乳头瘤病毒6.11DNA | 项 | 43 | 丙 |
| 手术费 | 乳头内陷矫正术(单侧) | 单侧 | 700 | 丙 |
| 手术费 | 乳头内陷美容矫正术[特需] | 单侧 | 1500 | 丙 |
| 手术费 | 乳腺癌根治+乳房再造术(双侧) | 次 | 7700 | 甲 |
| 手术费 | 乳腺癌根治+乳房再造术(单侧) | 次 | 3850 | 甲 |
| 手术费 | 乳腺癌根治术(单侧) | 次 | 2487 | 甲 |
| 手术费 | 乳腺癌根治术(双侧) | 次 | 4974 | 甲 |
| 手术费 | 乳腺癌扩大根治术(单侧) | 次 | 2993 | 甲 |
