| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 手术费 | 肾盂输尿管成形术 | 次 | 1902 | 丙 |
| 治疗费 | 肾造瘘术(单侧) | 次 | 260 | 甲 |
| 治疗费 | 肾造瘘术(双侧) | 次 | 520 | 甲 |
| 治疗费 | 肾周积液引流术 | 次 | 390 | 甲 |
| 治疗费 | 肾周脓肿引流术 | 次 | 390 | 甲 |
| 检验费 | 渗透压检查 | 项 | 9 | 甲 |
| 检查费 | 声导抗测听(包括鼓室图、镫骨肌反射试验) | 人次 | 40 | 甲 |
| 检查费 | 声反射鼻腔测量 | 次 | 10 | 丙 |
| 检查费 | 声学定量(AQ) | 人次 | 10 | 丙 |
| 检验费 | 生化筛查常规检查 | 次 | 59 | 甲 |
| 检验费 | 生殖激素常规检查 | 次 | 157 | 甲 |
| 治疗费 | 省级名中医门诊中医辨证论治 | 次 | 50 | 甲 |
| 检查费 | 失认失用评定 | 次 | 22 | 乙 |
| 检查费 | 失语症检查 | 次 | 22 | 乙 |
| 病理费 | 尸检病理诊断 | 次 | 910 | 丙 |
