| 项目归类 | 项目名称 | 项目单位 | 单价 | 医保等级 |
| 检验费 | 显形胶质蛋白(AP)测定 | 项 | 17 | 甲 |
| 治疗费 | 现状精神病症状检查(PSE) | 次 | 65 | 乙 |
| 检验费 | 腺病毒抗体测定 | 项 | 17 | 甲 |
| 检验费 | 腺病毒抗原检测 | 次 | 40 | 丙 |
| 手术费 | 腺样体刮除术 | 次 | 612 | 甲 |
| 检验费 | 腺苷脱氨酶测定 | 项 | 9 | 甲 |
| 检验费 | 腺苷脱氨酶测定(国免) | 项 | 9 | 甲 |
| 检查费 | 线状镜检查 | 人次 | 5 | 甲 |
| 检查费 | 响度不适与舒适阈检测 | 人次 | 10 | 丙 |
| 治疗费 | 橡皮障隔湿法 | 次 | 22 | 丙 |
| 手术费 | 像素激光治疗(局部)[特需] | 部位 | 1000 | 丙 |
| 手术费 | 像素激光治疗(全面部)[特需] | 部位 | 3500 | 丙 |
| 检验费 | 硝基四氮唑蓝还原试验 | 项 | 9 | 甲 |
| 检查费 | 消化道出血显像(一小时内显像) | 次 | 288 | 乙 |
| 检查费 | 消化道动力测定 | 次 | 63 | 乙 |
